Résumé

Nous rencontrons tous régulièrement des enfants ou adolescents en croissance présentant une ou plusieurs agénésies de prémolaires avec perte prématurée des dents temporaires. Comment maintenir le volume osseux quand la pose d'un implant n'est pas possible avant la fin de la croissance ? Cette technique simple donne des résultats vraiment prometteurs.

Description

Les deuxièmes prémolaires mandibulaires sont les dents présentant la plus forte prévalence d'agénésies.

Quand un traitement orthodontique est indiqué, l'orthodontiste doit toujours choisir entre deux solutions : maintenir ou fermer l'espace d'agénésie. Malheureusement, il est parfois confronté à une indication de maintien de l'espace d'agénésie (face à une absence des dents de sagesses, une DDM par défaut, une hypodivergence etc.) alors que la dent temporaire ne peut pas être maintenue jusqu'à la fin de la croissance (pour cause de caries, de réinclusion sévère, de perte etc.)

Figure 1 : cas 1, indication de maintien de l'espace d'agénésie, perte de la 75
Figure 1 : cas 1, indication de maintien de l'espace d'agénésie, perte de la 75

La pose d'un mainteneur d'espace en fin de traitement est nécessaire, mais rien ne maintient l'os ! Les patients se retrouvent alors obligés de recourir à des préparation osseuses pré-implantaires parfois lourdes.

Melsen a pu expérimenter une technique de maintien de l'os alvéolaire chez le chien grâce à l'utilisation d'une mini-vis trans-gingivale placée horizontalement dans la crête alvéolaire (Melsen B., Huja SS., Chien HH., Dalstra M., Alveolar bone preservation subsequent to miniscrew implant placement in a canine model. Orthop Craniofac Res 2015;18(2):77-85.)

Nous avons modifié sa procédure que nous vous présentons ici.

  • Protocole chirurgical :

- Avulsion de la dent temporaire si nécessaire
- Mise en place sous lambeau à 3 semaines post-avulsion (le temps que la gencive cicatrise) de 2 micro-vis autoforantes de 5*2 mm en alliage Ti6Al4V, sous-muqueuses, de part et d'autre de la crête alvéolaire, orientées chacune à 45° par rapport à la verticale (figure 2), puis sutures. 

Figure 2 : cas 1, technique chirurgicale, pose de 2 micro-vis à 45°
Figure 2 : cas 1, technique chirurgicale, pose de 2 micro-vis à 45°

 

  • Résultats

Les résultats à moyen terme montrent une cicatrisation osseuse sur la totalité de la hauteur de la crête alvéolaire existante. S'en suit à long terme une croissance verticale suivant la croissance des procès alvéolaires adjacents, sans défaut vertical même au point médian de la crête édentée. Cette croissance verticale dépasse même le niveau initial des vis (figures 3, 4 et 5).

Figure 3 : cas 1, suivi radiographique de la croissance osseuse sur 3 ans
Figure 3 : cas 1, suivi radiographique de la croissance osseuse sur 3 ans

 

Figure 4 : cas 1, coupes CBCT à 3 ans
Figure 4 : cas 1, coupes CBCT à 3 ans

 

Figure 5 : cas 1, rendu surfacique au CBCT à 3 ans
Figure 5 : cas 1, rendu surfacique au CBCT à 3 ans

 

Ces résultats semblent reproductibles, avec un autre patient en exemple : figures 6, 7 et 8.

 

Figure 6 : cas 2, suivi radiographique de la croissance osseuse sur 3 ans
Figure 6  : cas 2, suivi radiographique de la croissance osseuse sur 3 ans

 

Figure 7 : cas 2, coupes CBCT à 3 ans
Figure 7 : cas 2, coupes CBCT à 3 ans

 

Figure 8 : cas 2, rendu surfacique au CBCT à 3 ans
Figure 8 : cas 2, rendu surfacique au CBCT à 3 ans

 

  • Discussion et conclusion

Ces résultats préliminaires concernent pour le moment une demi-douzaine de patients qui ont accepté de bénéficier de ce traitement conservateur. 

Ce traitement a très bien été supporté par tous les patients. Aucune complication n'a pour le moment été retrouvée. La vis linguale peut parfois être apparente après cicatrisation sans qu'aucune complication ni diminution des résultats n'aient eu lieu.

Des investigations complémentaires doivent être menées pour répondre à différentes questions :
- Quel est le mécanisme qui permet plus que le maintien, une croissance de l'os ? Est-il biologique, mécanique ?
- Le déplacement distal des vis avec le temps est-il lié à la croissance ou au traitement orthodontiques qui mésialerait l'ensemble de la denture ?

N'hésitez pas à nous partager vos idées et connaissances sur ce sujet dans les commentaires !

 

Chirurgie orale des cas présentés : Sylvia Riemenschneider
Orthodontie des cas présentés : Jean-Gabriel Chillès

Images complémentaires

Figure 1 : cas 1, indication de maintien de l'espace d'agénésie, perte de la 75
Figure 2 : cas 1, technique chirurgicale, pose de 2 micro-vis à 45°
Figure 3 : cas 1, suivi radiographique de la croissance osseuse sur 3 ans
Figure 4 : cas 1, coupes CBCT à 3 ans
Figure 5 : cas 1, rendu surfacique au CBCT à 3 ans
Figure 6 : cas 2, suivi radiographique de la croissance osseuse sur 3 ans
Figure 7 : cas 2, coupes CBCT à 3 ans
Figure 8 : cas 2, rendu surfacique au CBCT à 3 ans

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Dr. Hakim Guennoune

Félicitations

mer 14/11/2018 - 14:49

Bonjour à toute l’équipe.
je tiens à vous féliciter pour ce travail fabuleux et aussi je tiens à vous souhaiter une bonne continuation;
Vous venez de donner naissance à un site qui va améliorer les échanges et innovations et cela n'est pas facile.
A propos du sujet qui traite le maintien de l'os dans le site de la dent 35 absente à cause de l’agénésie, il était pris en charge par une technique innovante et remarquable!
le mécanisme qui a permis cela est biologique car après la mise en place de la minivis en titane, une ostéointegration était mise en marche donc une compétition cellulaire était créée pour intégrer les minivis.
Une double apposition osseuse était mise en action ( vers le haut pour intégrer les minivis et vers le bas à cause de la croissance).
à la fin un gain osseux en vertical favorisant ainsi une hauteur suffisante pour mettre un implant à l'age adulte.
Sachant que la croissance mandibulaire se réalise en arrière, la minivis n'a pas changé de place mais le redressement de la 36 pour ouvrir l'espace de la 35 avait crée une rotation de la dent 36 par conséquence une mésialisation de sa racine.
un sujet inhabituel qui mérite toutes les félicitations .
Merci Daniel et à toute l'équipe.
A bientôt.